Wniosek o wypłate diety dla męża zaufania

                                                                                                                             Mirosławiec, ………..……………                                                       

                                                                                                              (miejscowość, data)

WNIOSEK

O WYPŁATĘ DIETY

dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej w Gminie Mirosławiec w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 15 października 2023 r.

Imię i nazwisko wnioskodawcy
 
Numer PESEL 
 
Adres zameldowania
 
Adres do korespondencji 

(jeśli jest inny niż adres zameldowania)
 
Nazwa banku

Numer konta bankowego

 
Oznaczenie obwodowej komisji wyborczej, przy której wnioskodawca wykonywała obowiązki męża zaufania
Obwodowa Komisja Wyborcza Nr ………..

w  ……………….
Nazwa i adres Urzędu Skarbowego
 

…………………………………………

(podpis wnioskodawcy)

W załączeniu:

Zaświadczenie (lub jego uwierzytelniona kopia) dla męża zaufania, który spełnił warunki niezbędne do wypłaty diety wydane przez przewodniczącego obwodowej komisji wyborczej.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na*:

□ przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie prywatnego numeru telefonu oraz adresu e-mail 
w celu skontaktowania się ze mną w sprawach związanych z  rozliczeniem diety za wykonywanie obowiązków męża zaufania podczas wyborów do Sejmu i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej 2023 r
…………………………………………..                                     ……………………………………………

numer telefonu                 adres e-mail 

 

Niniejszym oświadczam, że udzielam zgody dobrowolnie oraz że zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, jak również wycofania zgody na ich przetwarzanie  w każdym czasie.

                                                                                                                            …………………..……………………………

                                                                                                                           data i czytelny podpis