Zgłoszenie skorzystania z darmowego transportu dla osób niepełnosprawnych, oraz tych którzy ukończyli 60 rok życia do lokalu wyborczego w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego w dniu 7 kwietnia 2024 r.

Zgłoszenie skorzystania z darmowego transportu dla osób niepełnosprawnych, oraz tych którzy ukończyli 60 rok życia do lokalu wyborczego w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego  w dniu 7 kwietnia 2024 r.

Nazwisko i Imię (imiona) wyborcy
 
PESEL wyborcy

Czy jest Panu/Pani osobą z orzeczoną niepełnosprawnością
□ TAK

□ NIE

Orzeczony stopień Niepełnosprawności

Data ważności orzeczenia

Czy jest Panu/Pani osobą poruszająca się na wózku inwalidzkim
□ TAK

□ NIE

Czy będzie Panu/Pani towarzyszył opiekun?
□ TAK

□ NIE

Nazwisko i Imię (imiona) opiekuna

PESEL opiekuna

Miejsce zamieszkania lub miejsce Pobytu

Czy będzie Pan/Pani korzystać z transportu powrotnego?
□ TAK

□ NIE

Numer telefonu wyborcy

Adres email wyborcy
 
Obowiązek informacyjny:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Burmistrz Mirosławca,  ul. Wolności 37, 78-650 Mirosławiec. Z Administratorem można kontaktować się pisemnie, pocztą tradycyjną na adres: Burmistrz Mirosławca, ul. Wolności 37, 78-650 Mirosławiec.  lub drogą e-mailową na adres: urzad@miroslawiec.pl lub za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej: /3217033/skrytka

2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym można kontaktować się we wszystkich sprawach związanych z ochroną danych osobowych poprze email: iodo@miroslawiec.pl lub pisemnie na adres Administratora. 

3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wykonywania zadania realizowanego  w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi oraz obowiązków prawnych ciążących na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO) w związku               z zapewnieniem bezpłatnego transportu osób niepełnosprawnych do i z lokalu wyborczego stosownie do art. 37e ustawy z dnia 5.01.2011r. Kodeks wyborczy

4. Dane osobowe udostępnione przez Panią/Pana będą przekazywane do instytucji upoważnionych  z mocy prawa.

5. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z  przepisów Kodeksu Wyborczego oraz Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18.01.2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwum zakładowych (Dz. U z 2011, nr 14, poz. 67 ze zm.)

6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych

7. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, brak podania danych wskazanych w art. 37 e ust. 6 Kodeksu wyborczego spowoduje niemożność rozpoznania zgłoszenia. 

                                                                                                                       
    Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzoną sprawą.

                                                                                             …………………………………..
Podpis wnioskodawcy