Zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego

Komisarz Wyborczy 

w ………………………….....

ZGŁOSZENIE 
ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
W WYBORACH DO RAD GMIN, RAD POWIATÓW I SEJMIKÓW WOJEWÓDZTW ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 7 KWIETNIA 2024 R.

Nazwisko
 
Imię (imiona)
 
Numer PESEL
 
ADRES, na który ma być wysłany pakiet wyborczy
 
Numer telefonu do kontaktu*

Adres e-mail do kontaktu* TAK      NIE      

Proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę
do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a 
(dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych) TAK      NIE      

Wyrażam zgodę na przekazanie danych kontaktowych do rejestru danych kontaktowych osób fizycznych, o którym mowa w art. 20h ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2023 r. poz. 57, z późn. zm.). 

                              
Do zgłoszenia dołączam kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
(dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych).

 

………………..., dnia …………                     ………………………………………..
(miejscowość)                        (data)                                                                                                                                                     (podpis wyborcy)

___________________

* Podanie danych kontaktowych nie jest obowiązkowe, ale może przyspieszyć załatwienie sprawy