zgłoszenie wyborcy do OKW uzupełniające
w wyborach
|
UZUPEŁNIENIE PRZEZ KOMISARZA WYBORCZEGO |
Zgłoszenia wyborców przyjmują urzędnicy wyborczy, właściwi dla gminy, w której siedzibę ma dana komisja, za pośrednictwem urzędu gminy.
|
Kandydat na członka obwodowej komisji wyborczej |
|
Obwodowa Komisja Wyborcza |
Nr |
w |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię |
Drugie imię |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania (zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców) |
Gmina |
Miejscowość |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr domu |
Nr lokalu |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym. ....................................... dnia ..................20..... r. ............................................... (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie |
|||||||||||||||||
|
Data zgłoszenia |
|
|
_ |
|
|
_ |
2 |
0 |
1 |
9 |
Godzina zgłoszenia |
|
|
: |
|
|
|
|
......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) |
|||||||||||||||||