W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.

Kontakt

Urząd Miejski w Mirosławcu  
ul. Wolności 37
78-650 Mirosławiec
tel.: +48 (67) 259 50 42; fax: + 48 (67) 259 61 88  
NIP: 765 100 33 97 REGON:00124 15 40
Serwis www: miroslawiec.pl 
TERYT: 3217033
adres skrytki ePUAP: /3217033/skrytka  
email: urzad@miroslawiec.pl


Dane dla kontrahentów do wystawiania faktur:
GMINA MIROSŁAWIEC 
ul. Wolności 37, 78-650 Mirosławiec
NIP:  765 160 34 18 REGON: 570791508
Skrzynka PEPPOL: GMINA MIROSŁAWIEC
Nr PEPPOL: 7651603418 

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej


Wójt / Burmistrz / Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek
……………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na:
……………………………………………………………
(Data wyborów)

Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania
Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………

Nazwisko …………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………
Nazwisko …………………………………………………………………………………………
Osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***,małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK NIE*


* Niepotrzebne skreślić.
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 10 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.


Oświadczenia i wnioski
Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy / doręczenie na wskazany poniżej adres*:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od
(należy podać imię i nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
- -
……………………………………………………………
Podpis osoby, której ma być udzielone
pełnomocnictwo do głosowania
Adnotacje urzędowe
Uwagi …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Podpis wraz z pieczęcią imienną
* Niepotrzebne skreślić.
Pouczenie
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek wniesiony przed datą pierwszego głosowania (tzw. I tura) sporządza się odrębnie na pierwsze (tzw. I tura) oraz ponowne głosowanie (tzw. II tura).
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek wniesiony po dniu pierwszego głosowania (tzw. I tura)sporządza się na ponowne głosowanie (tzw. II tura).

Załączniki

Powiadom znajomego