Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania
Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
Wójt / Burmistrz / Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek
……………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na:
……………………………………………………………
(Data wyborów)
Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania
Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………
Nazwisko …………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………
Nazwisko …………………………………………………………………………………………
Osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***,małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK NIE*
* Niepotrzebne skreślić.
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 10 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Oświadczenia i wnioski
Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy / doręczenie na wskazany poniżej adres*:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od
(należy podać imię i nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
- -
……………………………………………………………
Podpis osoby, której ma być udzielone
pełnomocnictwo do głosowania
Adnotacje urzędowe
Uwagi …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Podpis wraz z pieczęcią imienną
* Niepotrzebne skreślić.
Pouczenie
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek wniesiony przed datą pierwszego głosowania (tzw. I tura) sporządza się odrębnie na pierwsze (tzw. I tura) oraz ponowne głosowanie (tzw. II tura).
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek wniesiony po dniu pierwszego głosowania (tzw. I tura)sporządza się na ponowne głosowanie (tzw. II tura).