Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania
Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na:
……………………………………………………………
(Data wyborów)
Wójt / Burmistrz / Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek
……………………………………………………………
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………
Nazwisko …………………………………………………………………………………………
Numer PESEL …………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………
Dane osoby, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania
Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………
Nazwisko …………………………………………………………………………………………
Numer PESEL …………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………
Osoba, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***,
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK NIE*
Do wniosku dołączono:
1. pisemną zgodę osoby mającej być pełnomocnikiem;
2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
wyborcy (nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 60 lat);
3. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, której ma być udzielone pełnomocnictwo
do głosowania, w stosunku przysposobienia / opieki / kurateli* (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki
stosunek istnieje).
* Niepotrzebne skreślić.
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
10) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania
(wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do
głosowania)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczenia
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz:
□ numeru telefonu komórkowego: ……………………………………………………………
□ adresu poczty elektronicznej: ……………………………………………………………
Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru.
Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom
(np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty
podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili.
Wyborca wyraża zgodę na to, aby w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był
reprezentowany przez osobę, której ma być udzielone pełnomocnictwo do głosowania:
TAK NIE*
Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:
TAK NIE*
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
- -
……………………………………………………………
Podpis wyborcy
W przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, w miejscu tym podpis składa osoba, której ma być udzielone
pełnomocnictwo do głosowania.
Adnotacje urzędowe
Sposób złożenia wniosku:
☐ ustnie ☐ na piśmie utrwalonym w postaci papierowej ☐ na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej
Numer wniosku ……………………………………………………………
Uwagi …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Podpis wraz z pieczęcią imienną
* Niepotrzebne skreślić.
Pouczenie
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek wniesiony przed datą pierwszego głosowania (tzw. I tura)
sporządza się odrębnie na pierwsze (tzw. I tura) oraz ponowne głosowanie (tzw. II tura).
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony na wniosek wniesiony po dniu pierwszego głosowania (tzw. I tura)
sporządza się na ponowne głosowanie (tzw. II tura).