W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.

Kontakt

Urząd Miejski w Mirosławcu  
ul. Wolności 37
78-650 Mirosławiec
tel.: +48 (67) 259 50 42; fax: + 48 (67) 259 61 88  
NIP: 765 100 33 97 REGON:00124 15 40
Serwis www: miroslawiec.pl 
TERYT: 3217033
adres skrytki ePUAP: /3217033/skrytka  
email: urzad@miroslawiec.pl


Dane dla kontrahentów do wystawiania faktur:
GMINA MIROSŁAWIEC 
ul. Wolności 37, 78-650 Mirosławiec
NIP:  765 160 34 18 REGON: 570791508
Skrzynka PEPPOL: GMINA MIROSŁAWIEC
Nr PEPPOL: 7651603418 

zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego-pe

Komisarz Wyborczy 

w ………………………….....

ZGŁOSZENIE 
ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO 
ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 9 CZERWCA 2024 R.

Nazwisko
 
Imię (imiona)
 
Numer PESEL
 
ADRES, na który ma być wysłany pakiet wyborczy
 
Numer telefonu do kontaktu*

Adres e-mail
do kontaktu*
 
 

TAK      NIE     Proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę
do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a 
(dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych).

TAK      NIE      Wyrażam zgodę na przekazanie danych kontaktowych
 do rejestru danych kontaktowych osób fizycznych, o którym mowa w art. 20h ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2023 r. poz. 57, z późn. zm.). 

Do zgłoszenia dołączam kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
(dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych).

………………..., dnia …………

………………………………………..
(miejscowość)                        (data)                                                                  

 

(podpis wyborcy)

___________________

* Podanie danych kontaktowych nie jest obowiązkowe, ale może przyspieszyć załatwienie sprawy

Załączniki

Powiadom znajomego