UCHWAŁA NR VII/77/2019 Rady Miejskiej w Mirosławcu z dnia 29 maja 2019 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego
jakiego organu | Rady Miejskiej |
---|---|
z dnia | |
w sprawie | określenia wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego |
status uchwały | obowiązująca |
Dz.U.Woj.Zachpom. 2019 r. poz. 3535
UCHWAŁA NR VII/77/2019
Rady Miejskiej w Mirosławcu
z dnia 29 maja 2019 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca o samorządzie gminnym ( t.j: Dz.U. z 2019 r. poz. 506) w związku z art. 5d ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz.U. z 2019 r. poz. 755) Rada Miejska w Mirosławcu uchwala co następuje:
§ 1. Określa się wzór wniosku o wypłatę dodatku energetycznego, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały.
§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Mirosławca.
§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego.
Przewodniczący Rady Miejskiej Piotr Czech |
Załącznik do uchwały Nr VII/77/2019
Rady Miejskiej w Mirosławcu
z dnia 29 maja 2019 r.
Wzór
WNIOSEK
o wypłatę dodatku energetycznego
1. Wnioskodawca: ...................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
2. Adres zamieszkania: ..................................................................................................................(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
3. PESEL: ...................................................... nr telefonu: ..................................................................
4. Liczba osób w gospodarstwie domowym: .....................
5. Przyznany dodatek energetyczny:
1) □ proszę przekazywać na wskazany poniżej rachunek bankowy:
nr rachunku:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
imię i nazwisko właściciela konta:
..........................................................................................................
2) □ odbiorę w placówce banku: .........................................................................................................
(nazwa placówki banku)
6. Do wniosku dołączam kopię umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartą z przedsiębiorcą energetycznym (oryginał do wglądu).
7. Oświadczam, że:
1) przyznano mi dodatek mieszkaniowy
2) zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej
3) powyższe dane są prawdziwe
......................................................... ......................................................
data i podpis wnioskodawcy data i podpis przyjmującego