W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.

Kontakt

Urząd Miejski w Mirosławcu  
ul. Wolności 37
78-650 Mirosławiec
tel.: +48 (67) 259 50 42; fax: + 48 (67) 259 61 88  
NIP: 765 100 33 97 REGON:00124 15 40
Serwis www: miroslawiec.pl 
TERYT: 3217033
adres skrytki ePUAP: /3217033/skrytka  
email: urzad@miroslawiec.pl


Dane dla kontrahentów do wystawiania faktur:
GMINA MIROSŁAWIEC 
ul. Wolności 37, 78-650 Mirosławiec
NIP:  765 160 34 18 REGON: 570791508
Skrzynka PEPPOL: GMINA MIROSŁAWIEC
Nr PEPPOL: 7651603418 

UCHWAŁA NR VII/77/2019 Rady Miejskiej w Mirosławcu z dnia 29 maja 2019 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego

Szczegóły
jakiego organu Rady Miejskiej
z dnia
w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego
status uchwały obowiązująca

Dz.U.Woj.Zachpom. 2019 r. poz. 3535

UCHWAŁA
NR VII/77/2019

Rady Miejskiej w Mirosławcu

z dnia 29 maja 2019 r.

w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca o samorządzie gminnym ( t.j: Dz.U. z 2019 r. poz. 506) w związku z art. 5d ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz.U. z 2019 r. poz. 755) Rada Miejska w Mirosławcu uchwala co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o wypłatę dodatku energetycznego, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały.

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Mirosławca.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego.

 

Przewodniczący Rady Miejskiej

Piotr Czech

Załącznik do uchwały Nr VII/77/2019

Rady Miejskiej w Mirosławcu

z dnia 29 maja 2019 r.

Wzór

WNIOSEK

o wypłatę dodatku energetycznego

1. Wnioskodawca: ...................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

2. Adres zamieszkania: ..................................................................................................................(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

3. PESEL: ...................................................... nr telefonu: ..................................................................

4. Liczba osób w gospodarstwie domowym: .....................

5. Przyznany dodatek energetyczny:

1) □ proszę przekazywać na wskazany poniżej rachunek bankowy:

nr rachunku:



























imię i nazwisko właściciela konta:

..........................................................................................................

2) □ odbiorę w placówce banku: .........................................................................................................

(nazwa placówki banku)

6. Do wniosku dołączam kopię umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartą z przedsiębiorcą energetycznym (oryginał do wglądu).

7. Oświadczam, że:

1) przyznano mi dodatek mieszkaniowy

2) zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej

3) powyższe dane są prawdziwe

.........................................................                           ......................................................

data i podpis wnioskodawcy                                           data i podpis przyjmującego

Powiadom znajomego